Πολύ συχνά τίθεται το ερώτημα τί είναι η λαπαροσκόπηση, πώς γίνεται, ποιά είναι τα εργαλεία και οι αρχές της.
Ας δούμε λοιπόν κάποια βασικά που θα βοηθήσουν στην απάντηση των πιο πάνω ερωτήσεων.
Εισαγωγή
Ενδοσκόπηση σημαίνει επισκόπηση του εσωτερικού χώρου μιας κλειστής κοιλότητας. Είναι δηλαδή η επισκόπηση μιας ανατομικής περιοχής η οποία δεν είναι ορατή δια γυμνού οφθαλμού. Στη γυναικολογία όπως και στη γενική χειρουργική μια τέτοια κοιλότητα είναι η περιτοναϊκή. Η λαπαροσκοπική χειρουργική αναφέρεται ακριβώς σ’ αυτήν την κοιλότητα. Η λέξη προέρχεται από την λέξη λαπάρα που σημαίνει κοιλία. Γι αυτό και η γαλλική σχολή ονομάζει την λαπαροσκόπηση κοιλιοσκόπηση (coelioscopie). Η δεύτερη κοιλότητα σε ότι αφορά πλέον μόνον τη γυναικολογία είναι η ενδομήτριος στο εσωτερικό της μήτρας η οποία δύναται να χειρουργηθεί υστεροσκοπικά. Ύστερο σημαίνει μήτρα, άρα υστεροσκόπηση σημαίνει επισκόπηση του εσωτερικού της μήτρας.
Εκτός όμως της καλύτερης χειρουργικής εικόνας, η λαπαροσκόπηση στη γυναικολογία φέρει πλεονεκτήματα στην ασθενή άμεσα (κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και της νοσηλείας της ασθενούς) αλλά και μακροπρόθεσμα και έμμεσα (μέσω αποφυγής συμφύσεων). Ο μετεγχειρητικός πόνος της ασθενούς είναι κατά πολύ μειωμένος με αποτέλεσμα οι ασθενείς να μπορούν να βγουν από το νοσοκομείο και μεταβούν σπίτι τους την ίδια ή την επόμενη μέρα του χειρουργείου (ανεξαρτήτως σοβαρότητας χειρουργείου) σε αντίθεση με τις 3 με 7 ημέρες παραμονής τους στο νοσοκομείο μετά από το κλασσικό χειρουργείο. Η ανάρρωση της ασθενούς στο σπίτι και η επιστροφή της στην εργασία της είναι επίσης πιο γρήγορη.
Το λαπαροσκοπικό χειρουργείο είναι εξίσου ασφαλές και συνοδεύεται από λιγότερη απώλεια αίματος σε σύγκριση με το ανοιχτό. Λόγω των μικρών τομών στη κοιλιά, αποφεύγεται η εκτεταμένη τοπική αντίδραση των ιστών και συνεπώς δημιουργούνται λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις.
Οι παραπάνω παρατηρήσεις όπως θα δούμε και παρακάτω είναι χαρακτηριστικές στην αφαίρεση των ινομυωμάτων της μήτρας, καλοηθών όγκων που παρατηρούνται μέχρι και σε μια στις τρεις (1:3) γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας, και σχετίζονται με βαριές περιόδους και υπογονιμότητα. Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των ινομυωμάτων συνεπώς αυξάνει την πιθανότητα τεκνοποίησης και θεραπεύει τις προβληματικές περιόδους, με μικρότερη απώλεια αίματος κατά την διάρκεια του χειρουργείου και τη δημιουργία λιγότερων συμφύσεων από ότι στα ανοικτά χειρουργεία με κλασσικές (λαπαροτομία) αλλά και μικρότερες ακόμα τομές (μινιλαπαροτομία).
Έχουμε λοιπόν στα χέρια μας μια χειρουργική μέθοδο που τα τελευταία 25 χρόνια εξελίσσεται και πλέον παρέχει πολλά πλεονεκτήματα στις ασθενείς και η οποία έχει σαφώς ξεπεράσει τα κλασσικά χειρουργεία με μεγαλύτερες τομές.
Ιστορία
Η ιδέα της ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής (Μinimally Ιnvasive Surgery) δεν είναι καινούρια. Η χρήση σωλήνων και διαστολέων στην ιατρική αρχίζει από τις πρώιμες ημέρες του πολιτισμού της Μεσοποταμίας και της αρχαίας Ελλάδας.
Οι απαρχές της μοντέρνας ενδοσκόπησης χρονολογούνται στο 1805, όταν ο Bozzini, ένας γυναικολόγος από τη Φρανκφούρτη χρησιμοποιώντας ένα κερί ως φωτεινή πηγή, επιχείρησε να επισκοπήσει τον κόλπο και τη γυναικεία ουρήθρα μέσω λεπτού σωλήνα. Το 1897 ο Nitze, ένας ουρολόγος από το Βερολίνο, σε συνεργασία με τον Reinecke, έναν οπτικό επίσης από το Βερολίνο και τον Leiter που ήταν κατασκευαστής εργαλείων από τη Βιέννη, κατασκεύασαν το πρώτο κυστεοσκόπιο, με σύστημα φακών και πλατινένιο σύρμα ως φωτεινή πηγή. To 1901 o Von Ott από το St.Petersburg ανακοίνωσε την πρώτη επισκόπηση κοιλίας με χρήση καθρέφτη κεφαλής που εστίαζε σε ένα διαστολέα. Ένα χρόνο μετά ο Kelling χρησιμοποιώντας ένα κυστεοσκόπιο και κατόπιν δημιουργίας πνευμοπεριτοναίου με φιλτραρισμένο αέρα, ανακοίνωσε σε συνέδριο του Αμβούργου, την επιτυχή λαπαροσκόπηση σε ζωντανό σκύλο. Το 1910, ο Jacobaeus, ένας χειρουργός από τη Στοκχόλμη, πραγματοποίησε λαπαροσκόπηση και θωρακοσκόπηση σε άνθρωπο χρησιμοποιώντας ένα κυστεοσκόπιο.
Από το 1920 έως το 1930, ο Kalk, ιδρυτής της Γερμανικής Σχολής Λαπαροσκόπησης, ο οποίος σχεδίασε πολλά εργαλεία, προώθησε τη διάδοση της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης σε παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων και άνοιξε τον δρόμο για την ανάπτυξη της εγχειρητικής λαπαροσκόπησης. Ακολούθησε η εξέλιξη της λαπαροσκόπησης στη γυναικολογική πράξη από τον Palmer (Γαλλία), Frangeheim καιSemm (Γερμανία), Steptoe (Μ.Βρετανία)και Phillips (ΗΠΑ).
Η εξέλιξη των οπτικών ινών και ανάπτυξη του συστήματος φακών από τον Βρετανό φυσικό Hopkins το 1952, οδήγησε σε ραγδαία αύξηση στη χρήση των ενδοσκοπικών και λαπαροσκοπικών συσκευών.
Οι πηγές της μοντέρνας λαπαροσκοπικής χειρουργικής ανευρίσκονται στη σχολή Kiel της Γερμανίας με διευθυντή τον γυναικολόγο Kurt Semm. Εικόνα 1. Αυτό το κέντρο ανέπτυξε και τελειοποίησε τα περισσότερα εργαλεία και πραγματοποίησε τις περισσότερες λαπαροσκοπικέςγυναικολογικές επεμβάσεις που γίνονται και σήμερα.
Εικόνα 1. Ο Καθηγητής Kurt Semm
Η πιο πρόσφατη αξιοσημείωτη τεχνολογική εξέλιξη ήταν η παρουσίαση της βιντεοκάμερας με τσιπ υπολογιστή το 1986 που ουσιαστικά πυροδότησε την ανάπτυξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στη μορφή που έχει σήμερα.
Έκτοτε η εφαρμογή των λαπαροσκοπικών τεχνικών εξαπλώθηκε γρήγορα στις διάφορες ειδικότητες της χειρουργικής. Δεν υπάρχουν αμφιβολίες ότι πολλές παράμετροι του τρέχοντος εξοπλισμού μπορούν και πρόκειται να βελτιωθούν στο κοντινό μέλλον ώστε να διευκολύνουν αυτή την ευεργετική μέθοδο της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Από το έτος 2000, η εξάπλωση των ρομποτικών χειρουργικών συστημάτων σηματοδότησε μία νέα εποχή στην λαπαροσκοπική χειρουργική, στην οποία ξεπερνούμε αρκετούς από τους περιορισμούς της κλασσικής λαπαροσκόπησης.
Έχουμε λοιπόν στα χέρια μας μια χειρουργική μέθοδο που τα τελευταία 25 χρόνια εξελίσσεται και πλέον παρέχει πολλά πλεονεκτήματα στις ασθενείς και η οποία έχει σαφώς ξεπεράσει τα κλασσικά χειρουργεία με μεγαλύτερες τομές.
Βασικές αρχές
Οι βασικές αρχές στις οποίες στηριζόμαστε είναι η μεταφορά ψυχρού φωτισμού από μια πηγή μέσω οπτικών ινών στο εσωτερικό της κοιλότητας μας, η λήψη εικόνας μέσω υπερσύγχρονων καμερών και η ψηφιακή καταγραφή αυτής της εικόνας. Εικόνα 2. Προϋπόθεση γι αυτά είναι στη μεν λαπαροσκόπηση η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, στη δε υστεροσκόπηση η χρήση κάποιου υγρού διατατικού μέσου.
Εικόνα 2. Σύγχρονη αίθουσα λαπαροσκόπησης
Τα λαπαροσκοπικά χειρουργικά εργαλεία διαφέρουν ως προς εκείνα της κλασικής ανοικτής χειρουργικής κυρίως ως προς τις διαστάσεις τους. Οι λειτουργίες τους προσομοιάζουν εκείνες των κλασικών εργαλείων, δηλαδή κι αυτά χρησιμοποιούνται για σύλληψη, διατομή, αποκόλληση των ιστών. Όμως αλλάζουν οι χειρισμοί. Το μήκος τους είναι κατά πολύ μεγαλύτερο (32-43 εκ.) και το πάχος τους μόλις μερικών χιλιοστών. Εικόνα 3. Η διαφορετικότητα οφείλεται στο γεγονός ότι στη λαπαροσκοπική χειρουργική ο χειρουργός δε βρίσκεται σε άμεση επαφή με τα διάφορα όργανα (δυσκολότεροι χειρισμοί, έλλειψη της αφής, χειρισμοί σε δυο διαστάσεις).
Εικόνα 3. Λαπαροσκοπικά εργαλεία
Το λαπαροσκόπιο
Το ενδοσκόπιο επιτρέπει την επισκόπηση της κοιλιακής και πυελικής κοιλότητας και είναι το πιο σημαντικό κομμάτι του εξοπλισμού. Πρέπει να είναι σε βέλτιστη κατάσταση. Αν και η διάμετρος του λαπαροσκοπίου ποικίλλει από 2 – 12 mm και η οπτική γωνία κυμαίνεται από 0 έως 90 μοίρες, αυτά που χρησιμοποιούνται πιο συχνά είναι ευθεία λαπαροσκόπια 0 μοιρών.
Εικόνα 4. Το ενδοσκόπιο (οπτική)
Τροκάρ
Υπάρχουν επαναχρησιμοποιήσιμα και μίας χρήσης τροκάρ κατασκευασμένα από ένα συνδυασμό από μέταλλο και πλαστικό. Ένα κοινό στοιχείο όλων των τους είναι μια βαλβίδα κώνου ή τρομπέτα που έχει σχεδιαστεί για την αποφυγή διαρροής φυσικού αερίου, όταν τα εργαλεία έχουν αφαιρεθεί την κοιλία. Υπάρχουν σε διάφορα μήκη και κυμαίνονται σε διάμετρο από 2 έως 30 χιλιοστά? Η πιο κοινή διάμετρος είναι 5 mm. Μερικοί έχουν σπείρωμα και βιδώνεται στο κοιλιακό τοίχωμα, καθιστώντας τα σχετικά ακίνητα κατά τη διάρκεια του χειρουργείου.
Εικόνα 5. Τροκαρ σε διάφορα μεγέθη.
Αντλία αερίου CO2 (εμφυσητήρας)
Για να βλέπουμε επαρκώς το περιεχόμενο της κοιλιάς και της πυέλουκοιλότητα, η κοιλιά φουσκώνει με την εμφύσηση του CO2. Οι επεμβάσεις απαιτούν ένα αυτόματο ηλεκτρικό εμφυσητήρα που μπορεί να δώσει μέχρι 40 L αερίου ανά λεπτό. Ο εμφυσητήρα αντισταθμίζει τις αλλαγές στην ενδοκοιλιακή πίεση. Για να αποφευχθούν οι επιπλοκές όπως το υποδόριο εμφύσημα, η ενδοκοιλιακή πιέση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 15 mm Hg.(Εικόνα 6) Οι ενδείξεις στην αντλία αφορούν την πίεση, την ροή και την ποσότητα του διοξειδίου του άνθρακα.
Εικόνα 6. Αντλία CO2
Βελόνα Verres
Υπάρχουν μίας χρήσης καθώς και επαναχρησιμοποιήσιμες βελόνες Veress με εσωτερικό στειλεό και μία κοφτερή εξωτερική βελόνα. Μια πλευρική οπή σε αυτό το στειλεό επιτρέπει την είσοδο (CO2) αερίου. Χρησιμοποείται για την δημιουργία πνευμοπεριτοναίου. Πολλοί χρησιμοποιούν την βελόνα Veress για την δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, κυρίως λόγω της προτίμησης και της άνεσης που νιωθουν με αυτήν την τεχνική. Ισχυρίζονται επίσης ότι μία αγγειακή ή άλλη βλάβη οργάνων θα είναι λιγότερο σοβαρή, με μικρότερης διαμέτρου μέσου. Ωστόσο, πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η άμεση εισαγωγή του τροκάρ είναι μια ασφαλής εναλλακτική λύση για τη δημιουργία του πνευμοπεριτοναίου και έχει λιγότερες επιπλοκές, λιγότερο κόστος και επιτρέπει την ταχεία δημιουργία πνευμοπεριτοναίου. Άλλη μέθοδος είναι η ανοιχτή μέθοδος τύπου “Hasson”, που ανοίγουμε την κοιλιά με μια μικρή οπή στον ομφαλό όπως στην κλασσική χειρουργική.
Οργάνωση χειρουργείου (set–up)
Ένα οργανωμένο και άρτια εξοπλισμένο χειρουργείο, είναι απαραίτητo για την επιτυχή λαπαροσκόπηση. Η χειρουργική ομάδα και το προσωπικό τoυ χειρουργείου θα πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τα εργαλεία και τις λειτουργίες τους. Κάθε όργανο ελέγχεται περιοδικά. Ψαλίδι,λαβίδες, τροκάρ, μανίκια τροκάρ, όπως και ο έλεγχος για ταλαιπωρημένες ή σπασμένες άκρες, ακόμη και αν είναι τα ίδια μέσα που χρησιμοποιήθηκαν κατά τη διάρκεια μιας προηγούμενης επέμβασης. Πρέπει πριν από κάθε χειρουργείο κάθε ένα νέο εργαλείο που χρησιμοποιείται, πρέπει να έχει δοκιμαστεί από τον χειρουργό. Παρά το γεγονός ότι το συνολικό κόστος νοσηλείας μειώνεται από τη μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, το κόστος του χειρουργείου είναι υψηλότερο για την επεμβατική λαπαροσκόπηση λόγω του υψηλότερου κόστους των εργαλείων. Χρησιμοποιούμε λοιπόν κατά προτίμηση πολλαπλών χρήσεων εργαλεία.
Προετοιμασία και θέση ασθενούς
Η ομάδα αναισθησιολογίας και οι νοσοκόμες συντονίζουν την μεταφορά του ασθενούς πάνω στο χειρουργικό τραπέζι. Λειτουργικά χειρουργικά τραπέζια πρέπει να παρέχουν την 25 μοιρών “Trendelenburg” θέση απαραίτητη για το χειρουργείο. Μετά την επαγωγή της αναισθησίας ενδοτραχειακά, τα πόδια της ασθενούς τοποθετούνται σε αναβολείς τύπου “Allen” για να παρέχουν καλή υποστήριξη και σωστή θέση. Οι γλουτοί πρέπει να προεξέχουν μερικά εκατοστά από την άκρη του τραπεζιού να επιτρέψουν χειρισμούς της μήτρας με το χειριστή. Τα χέρια πρέπει πάντοτε να είναι κλειστά ώστε να επιτρέπουν τις κινήσεις των χειρουργών.
Μόλις η ασθενής τοποθετείται, πλένουμε την κοιλιά, το περίνεο, και τον κόλπο με ένα κατάλληλο βακτηριοκτόνο διάλυμα και ο καθετήρας τύπου “foley” εισάγεται στην κύστη. Μετά και ανάλογα την επέμβαση τοποθετείται ο χειριστής μήτρας.
Είδη επεμβάσεων
Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις
-Παθολογικές καταστάσεις των ωοθηκών: κυστικά μορφώματα, συστροφή εξαρτημάτων, drilling (pco’s)
-Παθολογικές καταστάσεις σαλπίγγων: πυοσάλπιγγες, διερεύνηση υπογονιμότητας, εξωμήτριος κύηση, φίμωση σαλπίγγων, υδροσάλπιγγες (σαλπιγγοπλαστική με τη χρήση ακόμη πιο λεπτών ενδοσκοπικών εργαλείων – λαπαροσκοπική μικροχειρουργική σαλπίγγων)
-Συμφυσιόλυση
-Ενδομητρίωση
-Χαλάρωση πυελικού εδάφους (κυστεοκήλη, ορθοκήλη, πρόπτωση κολπικού κολοβώματος )
-Παθολογικές καταστάσεις της μήτρας : ινομυώματα (λειομυώματα), αδενομύωση, όγκοι
-Υστερεκτομία
Υστεροσκοπικές επεμβάσεις
-Διερεύνηση υπογονιμότητας
-Διόρθωση των συχνότερων συγγενών βλαβών της μήτρας
-Εξαίρεση ενδομητρίου πολύποδα
-Εξαίρεση υποβλεννογονίου λειομυώματος
-Συμφυσιόλυση
Κυριότερες διαφορές ενδοσκοπικής χειρουργικής – κλασικής χειρουργικής
Λαπαροσκόπηση
Δε γίνεται διάνοιξη των κοιλιακών τοιχωμάτων, χρησιμοποιούμε CO2 για τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, χρησιμοποιούμε κάμερα υψηλής τεχνολογίας και χειρουργούμε κοιτάζοντας την οθόνη (monitor) σε δυο διαστάσεις (2D). Επίσης, τα εργαλεία είναι διαφορετικά (μερική έλλειψη αφής των ιστών) άρα και απαιτείται εξοικείωση με αυτά.Απαιτείται ειδική τοποθέτηση της ασθενούς (θέση Tredelemburg) και εξειδίκευση του αναισθησιολόγου.
Γίνεται συχνότερη χρήση ηλεκτρικών ενεργειών (μονοπολική –διπολική).
Υστεροσκόπηση
Μόνον με αυτήν την εγχειρητική προσέγγιση μπορεί να πραγματοποιηθεί η διόρθωση κάποιων συγγενών βλαβών της ενδομήτριας κοιλότητας.
Μπορούμε να προβούμε σε επιμελή και εκλεκτική συμφυσιόλυση, λεπτομερή εξαίρεση ενός πολύποδα η ενός υποβλεννογονίου λειομυώματος.
Εγχειρητικός χρόνος – Ασφάλεια
Σε ότι αφορά τη διάρκεια των χειρουργείων, στη λαπαροσκοπική χειρουργική τις περισσότερες φορές είναι ίδια ή ελαφρώς πιο χρονοβώρα σε σχέση με την κλασσική χειρουργική. Στον τομέα της ασφάλειας θα πρέπει να τονίσουμε ότι:
H λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι πιο φιλική προς τους ιστούς (λεπτότεροι χειρισμοί, έλλειψη επαφής με τα γάντια)
Θεωρείται λιγότερο τραυματική μέθοδος γιατί υπάρχει χιλιοστομετρική ακρίβεια στους χειρισμούς μας λόγω μεγέθυνσης της εικόνας μας.
Η σύγχρονη αναισθησιολογία εγγυάται μεγάλη ασφάλεια
Οι απώλειες αίματος είναι ελάχιστες
Η κινητοποίηση των ασθενών είναι γρηγορότερη (ελαττωμένος κίνδυνος εμβολών)
Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής
-Λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις
-Μικρότερης έντασης και βραχύτερης διάρκειας μετεγχειρητικό άλγος
-Γρηγορότερη αποκατάσταση σε ότι αφορά τη λειτουργία του γαστρεντερικού συστήματος
-Ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών
-Βραχύτερος χρόνος νοσηλείας – ταχεία ανάληψη καθημερινών δραστηριοτήτων
-Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
-Ηλεκτρονική καταγραφή του χειρουργείου
Απόλυτες Αντενδείξεις
Καρδιαγγειακές παθήσεις : καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, ιστορικό σοβαρών αγγειακών θρομβώσεων, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
Σοβαρή πνευμονοπάθεια: χρόνιες αποφρακτικές πνευμονοπάθειες
Πολύ μεγάλο μέγεθος του μορφώματος που θέλουμε να εξαιρέσουμε από την περιτοναϊκή κοιλότητα
Γενικευμένη περιτονίτιδα
Καρκίνος ωοθηκών σε προχωρημένο στάδιο
Διαγνωστική λαπαροσκόπηση
Η λαπαροσκόπηση είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για τη διάγνωση πολλών γυναικολογικών παθήσεων. Σε αυτές περιλαμβάνονται η εξωμήτριος κύηση, η ενδομητρίωση, οι φλεγμονές της πυέλου και των γυναικολογικών οργάνων, οι κύστεις των ωοθηκών, οι παραωοθηκικές κύστεις, οι παθολογία των σαλπίγγων όπως η απόφραξη τους, οι υδροσάλπιγγες και οι πυοσάλπιγγες, τα ινομυωμάτα της μήτρας και άλλες.
Πραγματοποιείται με δυο συνήθως μικρές τομές μισού με ενός εκατοστού στην κοιλιά της γυναίκας, δια μέσω των οποίων γίνεται η επέμβαση. Ειδική κάμερα που εισέρχεται δια μέσω της μιας τομής δίνει εικόνα μεγεθυμένη και εξαιρετικής ευκρίνειας για την διάγνωση των πιθανών παθήσεων. Από την άλλη τομή εισέρχεται ενδοσκοπικό εργαλείο που βοηθά στους χειρισμούς ακριβείας.
